ENFERMEDAD DE CHAGAS

Es una parasitosis producida por un protozoario, el Trypanosoma cruzi, que se caracteriza clínicamente por tres fases:

• Fase aguda, inaparente en la mayoría de los infectados.
  Durante esta etapa los parásitos diseminan por todo el organismo y pueden comprometer cualquier célula, si bien existe una mayor preferencia por el músculo estriado (esquelético, miocardio), SNC y ganglios del SNA.
• Fase indeterminada, con reacciones sanguíneas positivas (serología positiva) pero sin manifestaciones clínicas. El sistema inmune bloquea la multiplicación parasitaria y produce una prolongada protección del huésped, aunque no consigue la eliminación total de los parásitos. Este equilibrio puede durar años y da lugar a las formas indeterminadas.
• Fase crónica, que puede presentar diversas manifestaciones anátomoclinicas según el órgano o sistema comprometido. En alrededor del 30-40% de los pacientes se produce una modificación espontánea de la evolución con la instalación de una miocarditis crónica fribrosante y progresiva (asociado a un mecanismo de hipersensibilidad retardada).
  En cuanto a la aparición de megavísceras, éstas tienen baja prevalencia en Argentina, y se considera que la denervación del SNA del tubo digestivo es la principal responsable.
  

Agente causal y Vector

El Tripanosoma cruzi es un parásito protozoario.
La vinchuca (Triatoma infestans) es hematófaga y se alimenta por la noche. No transmite la infección a su descendencia. La picadura es indolora y no despierta al paciente.

Epidemiología

La infección se extiende desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina (Pcia. de Chubut).
Es una antropozoonosis, ya que se comprobó que la vinchuca (T. Infestans) además de ser el principal transmisor domiciliario y peridomiciliario, se comporta como una de las especies que mantiene el ciclo silvestre.
Experimentalmente se ha comprobado que chinches y garrapatas pueden transmitir la infección.
Los reservorios animales son de todas las especies, sobre todo silvestres: mulitas, comadrejas, roedores, carnívoros y primates.

Formas de transmisión

1. Vectorial
2. Transfusional
3. Transplacentaria - congénita
4. Oral
5. Accidental

 

CHAGAS VECTORIAL

Es el que se produce en las zonas endémicas.

Forma aguda

Puede ser asintomática, sobretodo en mayores de 5 años, constituyendo una forma inaparente.
Cuando presenta síntomas estos son en su mayoría inespecíficos. Las formas aparentes se ven en niños, los que presentan fiebre, decaimiento, linfadenopatías generalizadas (móviles, ligeramente dolorosas), hepatoesplenomegalia y linfomonocitosis absoluta. En lactantes y menores de 2 años puede ser mortal, por la aparición de una meningoencefalitis o una miocarditis aguda difusa.
Un 5% de los pacientes evidencian la puerta de entrada, manifestaciones cutáneas llamadas “chagomas de inoculación”. Son más comunes en zonas expuestas del cuerpo, sobre todo cara y miembros.
El más característico es el complejo perioftalmoganglionar o signo de Romaña-Mazza: edema bipalpebral unilateral, reacción conjuntival, acompañada por dacriocistitis y dacrioadenitis (signo de Mazza-Benítez).

Diagnóstico

1. Examen de gota fresca: visualiza tripomastigotes. Es más efectivo si se centrifuga previamente (método de Strout).
2. Gota gruesa: estudia una mayor cantidad de sangre; es útil cuando declina la parasitemia.
3. Xenodiagnóstico
4. Hemocultivo
   

Tratamiento

Benznidazol 5 a 6 mg/kg/día, vía oral VO durante 30-60 días.
Se refieren cefaleas, mareos, anorexia y dolor abdominal.

Forma indeterminada

Individuo asintomático con pruebas serológicas positivas, ECG, Rx de tórax, esófago y colon normales. Aquí se incluyen la mayoría de los pacientes por debajo de los 25 años de edad; de ellos, el 50% evolucionará hacia una forma sintomática y el resto perdurará en este estadío toda la vida.

Diagnóstico

Serología: Se deben usar por lo menos tres métodos diferentes, de los cuales dos deben ser positivos para asegurar el diagnóstico. Los más utilizados son la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la hemaglutinación indirecta y el enzimoinmuno ensayo (ELISA).

Forma crónica

Cardiopatía chagásica crónica
Es la forma más frecuente en nuestro país. Puede manifestarse con arritmias y trastornos de la conducción (extrasístoles ventriculares, el bloqueo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo), insuficiencia cardíaca o episodios tromboembólicos.
En las zonas endémicas, la muerte súbita tiene como primera causa a la enfermedad de Chagas, sea por una fibrilación ventricular o por la ruptura de un aneurisma del ápex.

Forma digestiva

Se caracteriza por la presencia de megavísceras.
El megaesófago que produce disfagia, dolor retroesternal y regurgitación.

El megagolon afecta las porciones distales (sigmoide y recto); cursa con constipación incoercible, con producción de fecaloma.

Diagnóstico

Idem forma indeterminada.

CHAGAS CONGÉNITO

La pobre condición socioeconómica ha provocado el éxodo desde las zonas rurales hacia las ciudades. Esto determinó un cambio en la epidemiología de la enfermedad de Chagas en las últimas décadas. La migración interna de personas infectadas desde zonas endémicas ha resultado en una urbanización de esta enfermedad. Las formas de transmisión predominantes son la transplacentaria y la transfusional.
La detección del Chagas congénito debe efectuarse en los servicios de Tocoginecología, Obstetricia y Pediatría.

Epidemiología

la transmisión transplacentaria tiene una incidencia global del 4,47% en nuestro país (año 2000).

Cuadro clínico

Es muy variable, desde niños de término y asintomáticos hasta niños prematuros con diverso grado de morbimortalidad (hepatoesplenomegalia, miocarditis, hepatitis, sepsis).

Diagnóstico

Microhematocrito: es el método de elección. Si es negativo, se realizará estudio serológico a los 7 meses. Si es positivo se hará el tratamiento correspondiente.
A partir de los 8 meses puede realizarse el estudio serológico con dos técnicas (HAI, ELISA, IFI).

Tratamiento

Benznidazol 5 a 7,5 mg/kg/día durante 30-60 días.
Nifurtimox 10-12 mg/kg/día durante 60 días.
La respuesta al tratamiento es similar con cualquiera de estas drogas. Pueden producir irritabilidad, leucopenia, trastornos digestivos y manifestaciones cutáneas.

El criterio de curación es la negativización de las reacciones serológicas en los controles postratamiento.

CHAGAS POSTRANSFUSIONAL

Esta modalidad es, junto a la congénita, la forma de transmisión predominante en zonas no endémicas, hecho favorecido por la migración interna desde zonas endémicas de personas infectadas.

Esta forma de transmisión tiene un período de incubación más prolongado, alrededor de 40 días y carece de puerta de entrada.

El cuadro clínico consiste en un cuadro febril prolongado, contexto en el que adquiere máxima importancia el antecedente transfusional.

Diagnóstico

Al ser una forma aguda debe recurrirse a las pruebas parasitológicas. La de mayor sensibilidad es el Strout. De ser negativo, se recurrirá al hemocultivo o al xenodiagnóstico.

Prevención

Control de donantes y hemoderivados.

Simposio Chagas San Martin